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お客様情報
※お名前 ※法人様のお申込みの場合は法人名と担当者名をご記入下さい。
※フリガナ
※性別 男　 女
※年齢 20歳以上　 20歳未満
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
※連絡先TEL 自宅　 勤務先　 携帯・PHS
 
例）03-0000-0000ハイフンーを付けてご記入して下さい
MAILアドレス 無ければ未入力でかまいません。
連絡方法 メール、電話どちらでも可 電話
*連絡の取れる時間帯 いつでも可 　 午前中　 12時〜13時　 13時〜17時　 17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。
郵便番号 郵便番号検索　例)111-0000　半角でハイフン-を入れて下さい。
※設置住所
　
建物名、部屋番号まで正確に入力して下さい。
設置住所の電話番号
無ければ未入力でかまいません。　例）03-0000-0000ハイフンーを入れて下さい
※プロバイダ インターネットをするにはプロバイダのお申込が別途必要です。
プラン変更 今現在利用中のプロバイダをプラン変更にて継続利用する。
セット希望 プロバイダとのセット申込希望。
不要 お客様ご自身でプロバイダ契約する

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