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※お申し込み商品名 フレッツADSL(電話共用型） ←ご自宅に電話が付いている方

フレッツADSL(インターネット専用型）　
※プロバイダ インターネットをするにはプロバイダのお申込が別途必要です。
プラン変更 今現在利用中のプロバイダをプラン変更にて継続利用する。
セット希望 プロバイダとのセット申込希望。
不要 お客様ご自身でプロバイダ契約する

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お申し込み回線数 回線
※ADSL種別 モアスペシャル(47M) モア（40M） モア（24M） モア（12M） 8M 1.5M　
※ＩＰ電話 要 不要
ADSLモデム
パソコン お客様のパソコンの種類を教えて下さい。

お客様情報
※お名前
※フリガナ
※性別 男　 女
※年齢 20歳以上　 20歳未満
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
下記「ご名義人」に保護者様など成人された方のお名前を記入して下さい。
ご名義人
ご名義人フリガナ
※連絡先TEL 自宅　 勤務先　 その他
 例)0300000000(-はナシ)
携帯電話番号 例)0300000000(-はナシ)  
MAILアドレス
※連絡方法 メール、電話どちらでも可 電話
*連絡の取れる時間帯 いつでも可 　 午前中　 12時〜13時　 13時〜17時　 17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。
郵便番号 郵便番号検索　例)111-0000　半角でハイフン-を入れて下さい。
※設置住所
建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。
※建物状況 　築年数
電話差込口（モジュラージャック）　 ある　 ない　 不明
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