※は必須項目です。
ISDN 申込フォーム
※お申し込み商品名
電話加入権（ISDN）＆NTTマイラインプラス
12,800円（税込）
（ISDN）休止渡し　　
13,500円（税込）

別途、ターミナルアダプターが必要です。（有料）

新設と同時にマイラインプラスを申込み頂いた場合、登録料８００円はかかりません。 
お申し込み回線数 回線
※ナンバーディスプレイ

要（住宅用：月額630円　事務用：月額1890円) 不要
※Iナンバー 要（月額315円) 不要
※ターミナルアダプタ(TA) 

V30slim新品(13.800円) ポート２　機器を2台設置可
V30slim中古(.9.000円) ポート２　機器を2台設置可
V70G-MAX中古(18.800円) ポート３　機器を3台設置可

※中古ターミナルアダプターについては設定費が別途3.000円かかります。
※ お支払い方法 先払い　振込希望日： 月 日
 クレジットカードでのお支払い希望(別途５％の手数料がかかります）

お客様情報
※お名前
※フリガナ
※性別 男　 女
※年齢 20歳以上　 20歳未満
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
下記「ご名義人」に保護者様など成人された方のお名前を記入して下さい。
ご名義人
ご名義人フリガナ
※連絡先TEL  例)03-0000-0000
自宅 　 勤務先　 その他
携帯電話番号  
MAILアドレス
※連絡方法 メール、電話どちらでも可 　 電話　
*連絡の取れる時間帯 いつでも可 　 午前中　 12時〜13時　 13時〜17時　 17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。

設置予定住所
郵便番号 郵便番号検索　例)111-0000　半角でハイフン-を入れて下さい。
※設置住所
建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。
建物状況 　　　　築年数
電話差込口（モジュラージャック）　 ある　 ない　 不明
 工事希望日 なるべく早め　局内でも立会でも
工事希望日 　 月 　 日(平日)
午前 午後早め 午後遅め
※希望日指定はご注文より7日間以降となります。土日祝日不可。
※局内工事はお客様不在でも工事が可能です。
※立会とはお客様に立ち会ってもらわなければ工事ができません。
※工事が局内で済むか立会になるかはお客様宅内の設備によってNTTより決定されます。また、工事日についてはご希望に添えないこともあります。ご了承ください。
 電話設置場所入居日 入居済み　 未入居　 月 　 日入居予定
 電話帳掲載及び104案内 しない
する　 掲載名 　事業職種
 電話帳配達(無料) 希望する　 希望しない
 発信者番号通知 通知する　 通知しない
「通知する」を選択した場合、通話相手先のナンバーディスプレイ対応電話、携帯電話、PHSにお客様の電話番号が表示されます。
※電話番号の選択 おまかせする 電話番号選択希望
お客様のパソコンの種類
 ご質問・その他
 (備考欄)