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※お申し込み商品名 OCN 光「Bフレッツ・フレッツ光プレミアム」

 OCN ADSL「フレッツ」（電話共用型）

OCN ADSL「フレッツ」（インターネット専用型）

OCNADSLセット（電話共用型）

 OCNADSLセット （インターネット専用型）

お客様情報
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※フリガナ
※性別 男　 女
※年齢 20歳以上　 20歳未満
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
下記「ご名義人」に保護者様など成人された方のお名前を記入して下さい。
※連絡先TEL  例) 03-0000-0000(-をつけて下さい。)
自宅 　 勤務先　 その他
携帯電話番号  例) 090-0000-0000(-をつけて下さい。)  
MAILアドレス
※連絡方法 メール、電話どちらでも可 電話
*連絡の取れる時間帯 いつでも可 　 午前中　 12時〜13時　 13時〜17時　 17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。
郵便番号 郵便番号検索　例)111-0000　半角でハイフン-を入れて下さい。
※設置住所
建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。(例）○○○マンション　101号室　　　
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